FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
AKPER SANDI KARSA MAKASSAR
Ruang rawat : Tanggal Dirawat :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L / P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Informan :
II. ALASAN MASUK
III. 
FAKTOR PREDISPOSISI
FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak2. 
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil3. 
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/UsiaAniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Masalah Keperawatan :
4. 
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
Perawatan
Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan :
IV. FISIK
1. 
Tanda vital : TD : N : S : P :
Tanda vital : TD : N : S : P : 2. Ukur : TB : BB : Turun Naik
Ukur : TB : BB : Turun Naik3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. 
Penampilan
Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Pembicaraan Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. 
Aktivitas Motorik
Aktivitas Motorik Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan
Alam Perasaan Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. 
Afek
Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curia
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
Proses Pikir Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
Preservasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
Isi Pikir Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Tingkat Kesadaran Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
11. Memori
MemoriGangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
| |||
| |||
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Tingkat Konsentrasi dan BerhitungMudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung berkonsentrasi sederhatan
13. Kemampuan Penilaian
Kemampuan PenilaianGangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
Daya tilik diriMenginginkan penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
Diluar dirinya.
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Makan Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
BAB / BAK Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
Mandi Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Berpakaian / berhias Bantuan Minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Istirahat dan tidur Tidur siang lama : s/d Tidur malam lama : s/d Aktivitas sebelum / sesudah tidur : s/d
6. Penggunaan obat
Penggunaan obat Bantuan Minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya TidakPerawatan LanjutanSistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya TidakMempersiapkan makananMenjaga kerapihan rumahMencuci pakaian
Pengaturan keuangan9. Aktivitas di luar rumah
Ya TidakBelanjaTransportasiLain – lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Masalah lainnya, uraikan
Masalah keperawatan :
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
Terapi medik :
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mahasiswa,
YAYASAN PENDIDIKAN KARYA ANAK BANGSA
AKADEMI KEPERAWATAN SANDI KARSA MAKASSAR
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Inisial Klien : Ruangan : RM No. :
| DIAGNOSA | RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN | ||
| TUJUAN | KRITERIA HASIL | RASIONAL | |
| | | | |
YAYASAN PENDIDIKAN KARYA ANAK BANGSA
AKADEMI KEPERAWATAN SANDI KARSA
IMPEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Ruangan : RM No:| DIAGNOSA | IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN | EVALUASI |
| | | |
FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITASI / ELEKTROMEDIK
RUMAH SAKIT JIWA ………………………………………………
Nama : Ruangan : RM No. :
| DIAGNOSA | RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN | IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN | EVALUASI |
| | | | |
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I. Kasus (masalah utama) :
II. Proses terjadinya masalah :
III. a. Pohon Masalah
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu di kaji
IV. Diagnosa Keperawatan
V. Rencana tindakan keperawatan
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : ……………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan : …………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Khusus : ………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................................
1. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………..........................
………………………………………………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik : …………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………
2. Evaluasi / validasi : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
3. Kontrak : Topik …………………………………………………………………………………
Waktu ……………………………………………………………………………….
Tempat ………………………………………………………………………………
KERJA : (Langkah – langkah Tindakan Keperawatan)
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
